摘要：“基本医保+大病保险+医疗救助”是目前普遍采用的医疗保障形式，这直接触动一直待解的数据共享难题。缘起大病保险，政企频频携手，这成为中国保险业当下的一道风景。
“基本医保+大病保险+医疗救助”是目前普遍采用的医疗保障形式，这直接触动一直待解的数据共享难题。缘起大病保险，政企频频携手，这成为中国保险业当下的一道风景。
继青海省率先于2012年12月落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、为500多名大病患者结报医疗费用以来，陕西、福建、山东、浙江、吉林、甘肃等省份相继出台各自的试行方案……城乡居民大病保险制度正在按既定的改革框架在全国范围渐次落地。积极参与大病保险方案的设计和规则制定的商保机构，在数据对接、信息共享、即时结算等方面与政府相继构建“无缝化”的合作模式，以达到改革希冀的“百姓满意、政府放心”目标。
根据目前的试点方案，“基本医保+大病保险+医疗救助”是普遍采用的保障形式，这直接触动一直待解的数据共享难题。
根据青海省的方案，全省实施三道保障线，一为常规保障，即按新农合、城镇居民医保住院统筹基金政策进行常规报销；二为大病保障，对超过5000元起付线标准的合规医疗费用按80%的报销比例给予二次报销；三为医疗救助，通过前两个渠道报销后，属民政救助对象的，按医疗救助政策给予报销。
在新医改的指挥棒下，商保机构作为大病保险承办人的角色定位已经明晰，不同参保人群的保障程度日趋均等化。日前，保监会印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(以下简称《办法》)要求，保险公司与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统、医疗机构信息系统的对接，但要严格用户权限管理，以确保信息安全。据此，由保险公司建立的大病保险信息系统，需要具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。
一直以来，商保机构与医疗机构信息数据难以共享是健康险经办过程中经营风险的关键所在。“湛江模式”的创造者——中国人保健康已在实践中与诸多地方政府、医保部门搭建了稳定便捷的运营管理平台，实现参保人员诊疗、药品、费用结算等信息的集中共享。此次，大病保险制度以前所未有的改革力度推动政企之间深化合作，实现参保人员医疗信息等数据集中共享。
即时结算提升大病医疗可及性
4月7日，择庆阳、金昌、定西3市先行试点大病保险的甘肃省，规范了资金支付和报销方式，大病保险资金由省级财政分次划转到承办商保机构账户，承办商保机构在现有的基本医保定点医院设立便民服务窗口，患者出院时则通过即时结算的方式报销医疗费用。
新医改已将95%的城乡居民纳入医疗保障体系，值得欣慰的是，医疗费用结算方式的同步改革，进一步提升了参保居民尤其大病患者医疗救治服务的可及性。
从各地已经出台的试点方案看，实际报销比例均高于50%，部分地区甚至超过90%。正在全国铺开的即时结算报销方式，极大减轻了参保人员尤其是大病患者就医期间的经济压力，使高额的大病救治手段成为可能。《办法》此次要求，商保承办人应当加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险“一站式”即时结算服务，并积极利用机构网络优势为被保险人提供异地就医结算服务。
作为保险业在医疗保障领域与政府合作最深入的保险公司，中国人保健康开发了具有自主知识产权、与政府医保部门和定点医院互联互通的“社保通”、“医保通”信息系统，简化了参保人员的费用结算流程，方便其医疗费用结算。
巡查驻点严防过度医疗行为
在大病保险新政下，针对医疗机构的医疗行为，有资质的保险公司“被授权”实施必要的监督管理。
《办法》此次明确，保险机构将获得基本医保主管部门的授权，参照诊疗规范、临床路径等标准，以医疗巡查、驻点驻院、抽查病历的方式，实施对医疗行为的监督管理。
在大病保险“太原模式”中，中国人寿太原市分公司与太原市医保中心共同加强了针对调查环节、理算环节、信息系统的管控力度。在调查环节上，加大对住院病人的巡查力度，及时将发现的问题与医院相关部门沟通和适度干预，有效遏制了冒名顶替、挂床治疗、分解住院、虚假病历等行为；在理算环节，要求理算岗位工作人员具有医学背景，熟悉医保政策，严格按照社保政策理算，做到不惜赔、不多赔，杜绝人情赔付；在信息系统上，2012年全面升级“补充医疗保险信息管理系统”功能，实时监控大病患者的住院情况核对每日清单和病历医嘱，一旦发现异常的医疗消费线索，可提前进行预警并迅速采取主动干预措施。
在太原市医保中心，政企双方共同成立城镇职工医疗费用监督检查组，调查人员配备由医保中心签发的“监督证”，有效介入对定点医疗机构的监督管理，对违规行为进行直接处罚。同时，双方共同对定点医疗机构服务质量进行审核评价，审核不合格且经过整改仍不合格者，当地医保中心将取消其定点医疗机构资格。
